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BOZZA DM APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA: POCHE LUCI, TANTE OMBRE. Il comunicato della Fondazione GIMBE
ALL'ENORME POLVERONE MEDIATICO DELLE ULTIME SETTIMANE SEGUE UN DOCUMENTO DOVE NON EMERGE UNA CHIARA DEFINIZIONE DELLE PRIORITÀ, LATITA IL COINVOLGIMENTO DELLE CATEGORIE PROFESSIONALI E NON VIENE ESPLICITATA UNA METODOLOGIA RIGOROSA PER RICERCARE, VALUTARE, SELEZIONARE E SINTETIZZARE LE EVIDENZE A SUPPORTO DEI CRITERI DI APPROPRIATEZZA
La ricerca sui servizi sanitari dimostra che, per essere implementato con successo, qualunque standard di appropriatezza professionale deve essere dotato di tre “fattori prognostici favorevoliâ€: essere evidence-based, condiviso con i professionisti e adattato al contesto locale.
«Anche tenendo conto che l’adattamento locale (regionale) avverrà in una fase successiva – afferma Nino Cartabellotta, Presidente della Fondazione GIMBE – la bozza del DM sull’appropriatezza al momento non presenta comunque i primi due requisiti. In particolare, non risultano adeguate modalità di coinvolgimento dei professionisti, né viene reso esplicito il metodo utilizzato per ricercare, valutare, selezionare e sintetizzare le evidenze a supporto dei criteri di appropriatezza».
Le prestazioni identificate sono in totale 180 di cui 35 odontoiatriche, 53 di genetica, 9 relative a TAC e RM (degli arti e della colonna), 2 di dialisi e 4 di medicina nucleare. La somma delle prestazioni di allergologia e di laboratorio (non differenziate) dovrebbe essere pari a 77.
• Prestazioni odontoiatriche. La bozza di DM si limita a specificare per ciascuna prestazione i soggetti beneficiari (minori fino a 14 anni, vulnerabili per motivi sanitari e per motivi sociali), lasciando alle Regioni il compito di fissare le soglie di reddito o di ISEE che definiscono la vulnerabilità sociale. In altri termini, non si intravede alcuna azione per arginare l’inappropriatezza prescrittiva.
• Prestazioni di genetica. È l’unico caso in cui viene citato il coinvolgimento di una società scientifica, ovvero la Società Italiana di Genetica Umana (SIGU), seppur indirettamente tramite “rilevanti esponentiâ€. Assolutamente condivisibile il principio che “saranno riservate alla diagnosi di specifiche malattie […] non sarà più possibile prescriverle per una generica mappatura del genoma o a fini di ricercaâ€.
• Prestazioni di allergologia. “Alcuni test allergologici e le immunizzazioni (cosiddetti vaccini) siano prescritti solo a seguito di visita specialistica allergologicaâ€. La reale efficacia delle immunizzazioni (vaccini) è ampiamente oggetto di dibattito in letteratura e, per definizione, non è possibile definire l’appropriatezza di un intervento sanitario la cui efficacia non è ancora stata dimostrata.
• Colesterolo e trigliceridi. Si prevede che “in assenza di qualsiasi fattori di rischio (familiarità , ipertensione, obesità , diabete, cardiopatie, iperlipemie, etc) colesterolo e trigliceridi siano ripetuti ogni 5 anniâ€, non tenendo conto che: o colesterolo e trigliceridi pari non sono: infatti, non esistono evidenze che giustifichino il dosaggio dei trigliceridi (oltre al colesterolo totale e HDL) nei soggetti senza fattori di rischio; o considerata l’assenza di evidenze per definire il timing ottimale, il “taglio burocratico†dei 5 anni potrebbe essere eccessivo per alcune categorie di soggetti (es. valori ripetutamente normali) e restrittivo per altri (es. valori costantemente ai limiti superiori); o i fattori di rischio elencati non coincidono con quelli previsti dalla carta del rischio cardiovascolare nell’ambito del Progetto Cuore dell’Istituto Superiore di Sanità : in particolare viene clamorosamente ignorato il fumo di sigaretta.
• TAC e RM. Rispetto al metodo utilizzato viene fatto riferimento a un “livello di appropriatezza valutata in base alla documentazione scientifica internazionale […] con score di appropriatezza da 0 a 10â€. Risulta incomprensibile l’utilizzo di uno score non validato invece del metodo RAND (score 1-9) utilizzato da oltre 20 anni dalle società scientifiche, inclusa l’American College of Radiology, i cui criteri di appropriatezza vengono utilizzati in tutto il mondo. Sul metodo per individuare le prestazioni inappropriate viene riportato che “hanno contribuito esponenti di rilievo della disciplina (già nel 2008 ha lavorato un gruppo di esperti con il coordinamento del Prof Simonetti)â€.
• Dialisi. Le parole “Le condizioni di erogabilità sono riservate alle metodiche dialitiche di base (domiciliari e ad assistenza limitata) che risultano appropriate solo per pazienti che non presentano complicanze da intolleranza al trattamento e/o che non necessitano di correzione metabolica intensa†sono molto oscure e danno luogo a contraddizioni. In particolare: o se è ovvio che la dialisi domiciliare può essere prescritta ai pazienti senza comorbidità , è difficile che i pazienti dializzati a domicilio non abbiamo comorbidità ; o in assenza di servizi in grado di rispondere in modo efficace e tempestivo a eventuali complicanze, nessun nefrologo prescriverà mai una dialisi domiciliare; o la correzione metabolica intensa non esiste, tranne nei pazienti in rianimazione.
• Medicina nucleare. Impossibile esprimere qualunque giudizio visto che il testo riporta semplicemente che “Si tratta di 4 prestazioni di interesse assolutamente specialistico […] legate a patologie gravi di tipo neoplasticoâ€. «Infine – conclude il Presidente – rimangono impliciti i criteri seguiti per definire le priorità . Infatti, eccezion fatta per le 9 prestazioni TAC/RM, tutta la diagnostica strumentale (doppler, gastroscopie, colonscopie, ecografia addome e pelvi, ecocardiografia, etc.) è stata “graziata†in maniera incomprensibile, tenendo conto della lunghezza delle liste di attesa e dell’alto rischio d’inappropriatezza prescrittiva».
Bologna, 06/08/2015
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